FICHE D'INSCRIPTION DES JEUX FLORAUX DU BEARN 2019


Nom / Pseudonyme : ………...……………..…………………………………..…………......……..

Prénom : ……………………….…….…………..………………………………….................…….

Adresse : ……………………….……………………….……………...………….………....………


Code postal : ………………Ville : . .………....…………………… Pays : …......….......................

Age : …………………………..............................................................................……......................

Nationalité :.........................................................................................................…….........................

Téléphone fixe :...........................……................... Portable : ................................….........................

Email : …...............................................................................................................................................

Section A :

Titre du manuscrit : ……………………………………………………………………….……...….

Section B :

Oeuvre 1 : ……………………………………………………………………….........…........................

Oeuvre 2 : ......……………………………..………………………………………………………...…..

Section C :

Oeuvre 1 : …………………..………………………..........................................….................................

Oeuvre 2 : .................................................................................................................................................

Section D :

Oeuvre 1 : ........................................................................................................... ..……………………….

Oeuvre 2 : ............................................................................................................................ …………….

Section E :

Oeuvre : ............................................................................................................................ ……………….

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