FICHE D'INSCRIPTION DES JEUX FLORAUX DU BEARN 2018




Nom / Pseudonyme
  ………...……………..……………………………………………..……….…..…….

Prénom :     ……………………….…….…………..……………………………………….…………………………...

Adresse :     ……………………….……………………….……………...………….……………………...…………....

Code postal :   ………………Ville : . .……….   ……………………………..Pays : …………………………….…

Age :   …………………………

Téléphone
fixe : ...........................................................Email : …………………………………………………….…

Portable
 : ...................................................................................................………………………….…….….…..…….

Section A :

Titre du manuscrit : ………………………………………………………………………………………………….

Section B :

Œuvre 1 : …………………………………………...…………………………………………………………………

Œuvre 2
:    ......……………………………..…………….…………………………………………………….….……

Section C :

Œuvre 1 :    …………………..………………………....……………………………………………………….….…...

Œuvre 2 :    .......................................................................................................................................................................

Section D : 

Œuvre 1 :   ..…………………………………………………………………………………………….…….…….…

Œuvre 2 :    …………….………………………………………………………………………………….…………...

Section E :

Œuvre  :  ……………………………………………………………………………………………...…………….…..

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